Директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Академик РАМН.
Главный внештатный специалист по сердечно-сосудистой хирургии МЗСР РФ.
Президент Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации».
Член Общественной палаты РФ.
Лео Антонович Бокерия
Понятие «реабилитация» в медицине впервые было применено официально к больным туберкулезом, когда в 1946 году в Вашингтоне состоялся конгресс по реабилитации этих больных. Начало организационных мероприятий в этой области в международном масштабе относится к 1958 году, во время проведения первого заседания экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации. В 1960 году было организационно оформлено Международное общество по реабилитации инвалидов.
Реабилитация – это конечный результат принятых в отношении больного или инвалида мер («больной реабилитирован»), а также процесс, направленный на восстановление или компенсацию нарушенных функций и на поддержание их на оптимальном уровне («осуществляется реабилитация больного»). В монографии И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронова и В.П. Зайцева «Реабилитация больных ише-мической болезнью сердца» (1978) подчеркивалось, что реабилитация – «комплексная, многоплановая проблема, имеющая различные аспекты – медицинский, физический, психический и социально-экономический». Возникновение проблемы восстановления трудового и социального статуса больного и инвалида повлекло создание новой дисциплины – реабилитологии.
Динамическая система взаимосвязанных аспектов реабилитации (клинического, физического, психологического, трудового) направлена на достижение конечной цели – восстановление статуса личности, что является требованием, предъявляемым в настоящее время обществом к медицине и здравоохранению. Для достижения этой цели составляется программа реабилитации, включающая в себя перечисленные выше разделы и реализующаяся в определенном отрезке времени на этапах: стационарном, санаторном и поликлиническом (диспансерном).
Врач, работающий в области реабилитологии, является специалистом-реабилитологом. Учитывая специфику каждой конкретной области медицины, следует говорить о реабилитологе-кардиологе, реабилитологе-травматологе и т.д.
В реабилитации кардиологических больных особое внимание уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы (функции кровообращения). Возможность эффективной реабилитации кардиохирургических больных обусловлена, прежде всего, тем, что на операции устраняется анатомическая основа патологии, – это ведет к нормализации кровообращения или его существенному улучшению. Однако длительное существование болезни приводит к нарушениям функций сердечно-сосудистой системы, детренированности вследствие гиподинамии и изменениям психологического статуса пациента. На устранение этих нарушений, мобилизацию резервов и поддержание оптимального функционального уровня направлен комплекс мер, формирующий программу реабилитации кардиохи-рургических больных.
В начале семидесятых годов профессором Г.И. Кассирским и академиком РАМН В.И. Бураковским было начато изучение проблемы реабилитации кардиохирургических больных. Ученые предложили общую схему современной системы реабилитации больных после операций на сердце: стационарный этап, санаторный и поликлинический.
Кассирский и Бураковский большое внимание уделяли первому звену – стационарному, выделяя послеоперационный период клинической и гемодинамической неустойчивости, период прогрессивного улучшения гемодинамики, а также период стабилизации состояния больного, заживления хирургической раны. Затем требовался перевод пациента в специализированное отделение для оказания полного комплекса реабилитационных мероприятий.
Первоначально это касалось больных с приобретенными пороками сердца. В последующем было создано отделение реабилитации больных ишемической болезнью (руководитель профессор В.Е. Маликов). Приказом директора Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН академика РАМН Л.А. Бокерия было создано отделение реабилитации больных с врожденными пороками сердца. Его руководителем был назначен Г.И. Кассирский – профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации – ныне возглавляющий отделение реабилитации Института кардиохирургии им. В.И. Бураковского НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.
Медициной накоплен опыт реабилитации больных при различной патологии, в том числе при ишемической болезни сердца, осложненной инфарктом миокарда, после хирургического лечения пороков сердца. Число больных, которым произведена операция на сердце в соответствии с потребностью в хирургическом лечении, неуклонно растет.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран. По сводным данным, в результате ИБС каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более 1/3 – лица трудоспособного возраста. Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с этим заболеванием и, как правило, ведущая к инвалидизации, наносит ущерб государству в виде потери высококвалифицированных кадров.
Настоящей революцией в лечении ИБС явилось внедрение в клиническую практику операции прямой реваскуляризации миокарда. Низкая операционная летальность, не превышающая 0,5-1%, увеличение продолжительности, выживаемости и улучшение качества жизни оперированных больных – одно из ярких свидетельств высокой эффективности аортокоронарного шунтирования (АКШ). Данная операция – это только этап в комплексном лечении ИБС, так как она не устраняет основных причин заболевания. Поэтому, исключительно важно соблюдение основ-ных принципов ведения больных – раннего начала, этапности, преемственности, непрерывности и комплексности на всех этапах.
Для больного, оперированного на сердце, определяются следующие этапы реабилитации: стационарный, санаторный и поликлинический (диспансерный). Ранние реабилитационные мероприятия – массаж, дыхательная гимнастика начинаются в реанимационном отделении, а затем продолжаются в хирургическом. Следующим является санаторный этап реабилитации, на котором осуществляется наиболее полный объем реабилитационных мероприятий: физический и психологический аспекты, а при необходимости продолжение восстановительного и профилактического лечения. При неосложненном послеоперационном течении и отсутствии необходимости в долечивании на стационарном этапе больной может быть переведен в санаторное отделение реабилитации через 10-14 дней после операции. Продолжительность санаторного этапа реабилитации – 24-30 дней.
К главным противопоказаниям для направления на санаторный этап реабилитации относятся: незажившие хирургические раны, выраженные нарушения ритма, недостаточность кровообращения более ПА степени.
Поликлинический (диспансерный) этап реабилитации: лечебно-профилактические меры, физическая реабилитация на основе рекомендаций стационарного и санаторного этапов проводится врачами, наблюдающими пациента по месту жительства, а также специалистами врачебно-физкультурных диспансеров. Длительность программы реабилитации в зависимости от ее эффективности от 6 месяцев до 2-3 лет. В эти сроки достигается оптимальный и стабильный уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, что зависит не только от реабилитационных мероприятий, но и от исходной тяжести патологии, дооперационной длительности заболевания и гиподинамии.
По окончании программы реабилитации проводится заключительное исследование, имеющее целью оценку ее эффективности и определение, совместно с экспертами, степени восстановления трудоспособности.
Первые реабилитационные центры, специализированные на обслуживании больных после АКШ, появились более 40 лет назад, и сегодня в мире их насчитывается более 2000.
Восстановление трудоспособности – основной социальный критерий, определяющий эффективность того или иного метода лечения. Но, несмотря на несомненно высокий клинический эффект операции АКШ, существует значи-тельный диссонанс между клинико-функциональным состоянием пациента, подвергшегося хирургическому лечению, и социальной значимостью операции, поскольку процент инвалидизации после оперативного лечения остается высоким.
В последние годы в России резко возросло количество кардиохирургических и, соответственно, реабилитационных центров. Этот процесс постоянно развивается, т.к. потребность в оказании хирургической помощи больным ИБС в РФ превышает ее существующий уровень более чем в 10 раз. В настоящее время реабилитация у больных ИБС представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса пациентов. В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении, после чего переводится в реабилитационное отделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической реабилитации. При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных проводится уже на 1-2 сутки после операции в палате и преследует цель подготовки к малым тренирующим нагрузкам. Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3-4 недели.
Наблюдения Института кардиохирургии позволяют утверждать, что проведение комплексных реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов коронарного шунтирования, более полному и быстрому улучшению качественных показателей кардиореспираторной системы и восстановлению трудоспособности. Основываясь на уникальные данные, накопленные за годы, в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН предлагается создание системы государственной реабилитации оперированных пациентов с ИБС.
Для больных с пороком сердца, возникшим вследствие ревматизма или инфекционного эндокардита, на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации большое значение имеет медицинский аспект – восстановительное лечение и профилактика рецидивов.
Важным направлением реабилитации является работа с оперированными детьми. Особенности медицинского аспекта реабилитации детей позволяют выделить две группы. I группа: больные после хирургической коррекции ацианотических («бледных») неосложненных пороков сердца (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, неполная форма атриовентрикулярной коммуникации, изолированный стеноз легочной артерии). У большинства больных этой группы после операции нет выраженных признаков недостаточности кровообращения. II группа: больные после хирургической коррекции «синих» (цианотических) пороков сердца, сложных врожденных пороков сердца (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, атрезия трикуспидального клапана, транспозиция крупных сосудов, атрезия легочной артерии и др.), а также пороков, осложненных легочной гипертензией. У больных этой группы после операции имеются признаки недостаточности кровообращения.
Пациенты I группы после хирургической коррекции порока практически не нуждаются в каких-либо специальных медицинских мерах. При этом имеется в виду именно реабилитационная направленность, так как в ближайшем по-слеоперационном периоде могут иметь место некоторые особенности течения, требующие соответствующего лечения. В этом периоде, а также в последующем действует общее правило: наличие осложнений является препятствием для проведения программы реабилитации. Она может проводиться только после ликвидации этих осложнений.
Больные II группы нуждаются в лечении недостаточности кровообращения, которое осуществляется по общетерапевтическим принципам на стационарном и санаторном этапах и в последующем на поликлиническом этапе в виде поддерживающей или профилактической терапии. Причинами сохраняющейся недостаточности кровообращения являются изменения в миокарде: дистрофические, кардиосклеротические, гипертрофия миокарда. При ряде сложных пороков невозможна полная анатомическая коррекция. Так, например, при атрезии трикуспидального клапана выполняется операция Фонтена – гемодинамическая коррекция, при которой выключается из функции правый желудочек или даже все правое сердце. Такие больные нуждаются в кардиальной терапии.
Психологическая реабилитация после хирургического лечения врожденных пороков сердца является необходимой частью комплексной программы реабилитации, особенно для детей. После проведения хирургического лечения основная работа психолога направляется на коррекцию детско-родительских отношений, на поощрение самостоятельности ребенка, способствуя его самореализации как личности. На период санаторного этапа наиболее оптимальным является проведение групповой психотерапии. Деятельность психолога ведется совместно с лечащим врачом и врачом поликлинического отделения реабилитации, основываясь на медицинских заключениях, рекомен-дациях, определении уровня физической работоспособности. Специалисты, проводящие обследование, лечение и профилактические мероприятия у больных, составляют индивидуальные комплексы реабилитационных мероприятий. Подобные подходы используются и при проведении врачебно-трудовой экспертизы. Был обобщен опыт наблюдения за более чем тысячью оперированных больных, прошедших курс реабилитационно-восстановительного лечения на базе отделения реабилитации больных ИБС в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, и предложены научно обоснованные критерии оценки их трудоспособности, возможные виды трудовой деятельности, а также показания к трудоустройству и профессиональному перепрофилированию.
Концепция реабилитации больных и инвалидов состоит в том, что с помощью системы координированных мероприятий медицинского, психологического, социального плана максимальное количество людей должны восстановить свой физический, психоэмоциональный, социальный статус. Что, в свою очередь, позволяет повысить качество жизни, чтобы, по возможности, избежать инвалидности или иметь наименьшую степень снижения трудоспособности, быть интегрированным в общество с достижением максимально возможной социальной и экономической независимости.
В реабилитационные мероприятия входят такие направления, как:
-оценка состояния здоровья;
-проведение восстановительного лечения;
-консультации по лечебным и профессиональным вопросам;
-оценка трудоспособности, трудоустройство, постоянное наблюдение за пациентами и др.
Важным условием успеха восстановительного лечения является также психологический аспект: у больного должна сформироваться установка на благополучный исход операции и адекватное отношение к своему состоянию. Опыт работы реабилитационных центров, как в нашей стране, так и за рубежом, показывает высокую эффективность поэтапной системы восстановительного лечения кардиохирургических больных, что, в конечном счете, позволяет в самые кратчайшие сроки увеличить их работоспособность и более чем в два раза процент трудоспособных больных. Это и является основным социальным критерием, определяющим эффективность реабилитационных мероприятий.
В реабилитационном отделении Института кардиохирургии при необходимости производятся подбор или изменение медикаментозной терапии, расширение дви-гательного режима, коррекция психоэмоционального состояния больных, происходит формирование социально- бытовых и социально-трудовых навыков.
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Физическое направление реабилитации осуществляется в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалиста- кардиолога. Сегодня 75-80% больных, оперированных в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и прошедших реабилитационно-восстановительное лечение, имеют хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Удается также сократить сроки их адаптации к физическим и бытовым нагрузкам и вернуть к активной трудовой деятельности.
Более того, реабилитационные мероприятия способствуют оптимизации и качественному «закреплению» результатов кардиохирургических операций. Опыт показал, что проще осуществлять эффективное стационарное восстановительное лечение, чем в дальнейшем иметь негативные последствия неразумного подхода к лечению пациента в непрофильных стационарах.
Структура отделения реабилитации включает:
-клинический отдел;
-отдел физических методов реабилитации;
-отдел психологической и социально-трудовой реабилитации;
-диагностический отдел;
-поликлинический отдел.
Задачами стационарного этапа реабилитации являются:
-завершение внутригоспитального восстановительного лечения после кардиохирургических операций;
-оказание специализированной помощи больным, нуждающимся в активной восстановительной терапии;
-проведение комплекса мероприятий по восстановительному лечению на госпитальном и последующих этапах;
-оказание консультативно-диагностической помощи в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
Работа в области медицинской реабилитации имеет определенную специфику, что зависит от многоплановости задач, решаемых в процессе восстановительного лечения. Специалисты Центра владеют, помимо своей основной специальности, основами ЛФК, психологии, психотерапии и др. Они могут определить показания того или иного метода реабилитации в каждом конкретном случае.
Специфика работы младшего медперсонала отделения реабилитации заключается не только в реализации лечения, но и участии в процессе восстановления больного в целом: проведение ЛФК, массажа, контролирование нагрузок и т.д.
Реабилитационные мероприятия осуществляются кардиологом, психологом, психотерапевтом, функционалистом, специалистом в области ЛФК и массажа, социологом.
Для определения оптимального объема реабилитационных мероприятий применяются следующие функциональные исследования:
-электрокардиография;
-велоэргометрия;
-спировелоэргометрия;
-суточный мониторинг ЭКГ и АД;
-эхокардиография и стресс-эхокардиография.
Главной целью реализации комплексной программы реабилитации является восстановление трудоспособности: возврат к прежней профессии или профессиональной переориентации в зависимости от физического статуса. Продуктивная программа реабилитации способствует снижению числа инвалидов.
Акцент в политике социального обеспечения больных должен быть сделан на их восстановительном лечении и развитии профилактических и реабилитационных служб. Отдавая приоритет реабилитации среди других видов социального обеспечения инвалидов, должны учитываться не только человеческие и социальные факторы, но и экономические.
Экономическую стоимость предупреждения инвалидности и реабилитации больных следует соизмерять с экономическими потерями, выражающимися в утрате поддерживающих выплат для инвалидов.
Эффективность медицинской реабилитации в первую очередь зависит от организации здравоохранения, видов и содержания предоставляемой помощи, степени охвата населения этой важнейшей формой социальной защиты граждан.
